Informer, repérer, orienter
Face au vieillissement important de la population sur le territoire de la CARF et à la complexité croissante des besoins de prise en charge des personnes âgées fragiles vivant à domicile, il est crucial de pouvoir adopter une approche coordonnée et spécialisée. L’Expérimentation EGED, portée par le DAC Est Azur en étroite collaboration avec la CPTS de la Riviera Française et le CH La Palmosa, vise à renforcer l’évaluation et l’accompagnement des seniors à domicile pour prévenir la perte d’autonomie et améliorer leur qualité de vie.
Proposer une évaluation gériatrique standardisée et complète des personnes âgées fragiles à domicile, afin d’optimiser les préconisations et la coordination des soins avec le médecin traitant et les acteurs du maintien à domicile.
Identifier précocement les fragilités liées à l’autonomie, la nutrition, la cognition, l’état émotionnel, le risque de chute et la douleur.
Apporter un soutien expert aux professionnels de santé via des recommandations basées sur des outils validés (ADL, IADL, MMSE, MNA, BRADEN, ZARIT…).
Faciliter le déclenchement de l’évaluation via plusieurs circuits pour une meilleure réactivité : médecin traitant, SAS, équipe mobile gériatrique hospitalière.
Renforcer le lien entre les équipes médicales et sociales pour un accompagnement global du patient à domicile.
- Constitution d’une équipe pluridisciplinaire comprenant une coordinatrice, une infirmière diplômée d’État, un médecin coordonnateur, ainsi que des intervenants spécialisés (ergothérapeute, psychiatre, assistante sociale).
- Réalisation d’évaluations gériatriques standardisées à domicile chez les personnes âgées de plus de 75 ans présentant au moins un critère de fragilité (isolement, fatigue, vitesse de marche réduite, perte de poids, plainte mnésique, etc.).
- Transmission des résultats et recommandations aux médecins traitants et professionnels du cercle de soins, pour adapter au mieux la prise en charge.
- Mise en place de circuits de déclenchement adaptés :
• À la demande du médecin traitant
• À la demande du service d’accès aux soins, notamment via la filière relevage après plusieurs chutes sans hospitalisation immédiate
• À la demande de l’Équipe Mobile Gériatrique Intra Hospitalière du CH La Palmosa