Les transitions entre l’hôpital et le domicile sont des moments particulièrement fragiles pour les personnes âgées.
Elles peuvent être marquées par :
- une perte d’autonomie,
- des ruptures de soins ou de suivi,
- un risque de réhospitalisation,
- un isolement social aggravé.
Pour limiter ces risques, la CPTS agit en amont et en aval de l’hospitalisation, afin de mieux anticiper, organiser et sécuriser chaque étape du parcours. Concrètement, cela signifie :
Le phénomène démographique de vieillissement de la population, particulièrement prégnant sur le territoire de la CARF, vient augmenter et complexifier les besoins de prise en charge des sujets âgés en situation de fragilité ou de complexité. Cette évolution démographique accentue la pression sur l’offre de soins et révèle la nécessité d’adapter l’organisation collective. L’enjeu n’est pas uniquement médical : il est également social, organisationnel et territorial. Au-delà de la prise en charge des épisodes aigus, il s’agit d’inscrire le parcours des personnes âgées dans une logique de continuité, en tenant compte des fragilités propres à cette population et de l’importance du maintien à domicile.
Dans le cadre d’une favorisation de prises en charge autour d’un virage ambulatoire avec une médicalisation importante, la question de l’anticipation et de la sécurisation de l’entrée en hospitalisation, de la sortie et du retour à domicile de la personne âgée suite à une hospitalisation, ainsi que la bonne coordination des professionnels de santé de ville et de l’hôpital sont des facteurs cruciaux en faveur de l’optimisation de ces parcours de soins.
Pour la CPTS, l’enjeu est double :
- structurer une réponse collective qui dépasse les cloisonnements institutionnels et favorise une approche coordonnée, associant soins primaires, hôpital, médico-social et secteur social.
- Construire un parcours lisible et fiable pour les patients, leurs proches et les professionnels, afin de réduire l’incertitude et de sécuriser chaque étape.
Ce travail est aussi une opportunité : celle de renforcer l’attractivité du territoire pour les professionnels de santé, de valoriser le rôle des acteurs de proximité et de mieux répondre aux attentes des personnes âgées et des aidants.
Optimiser ce parcours, c’est donc non seulement améliorer la fluidité et la sécurité des transitions hospitalisation/domicile, mais aussi répondre à un enjeu majeur de santé publique : limiter la perte d’autonomie, réduire les hospitalisations évitables et soutenir une meilleure qualité de vie pour les patients.
Fluidifier et sécuriser le parcours de soin, réduire les risques liés à ces transitions et préserver au maximum l’autonomie et la qualité de vie des personnes âgées, tout en apportant un soutien concret aux proches et aux professionnels de santé impliqués.
- Améliorer la continuité des soins ville-hôpital-domicile
- Réduire les réhospitalisations ou passages aux urgences évitables
- Préserver l’autonomie des personnes âgées
- Favoriser le maintien à domicile
Renforcer le lien entre professionnels de santé libéraux, médico-sociaux et hospitaliers
Nos actions
Mise en place et établissement de protocoles organisationnels de liaison ville – hôpital pour sécuriser les entrées-sorties d’hospitalisation en s’appuyant sur des outils testés et déployés terme au sein de la plateforme de coordination E-PARCOURS
Formalisation du cercle de soins permettant aux professionnels hospitaliers, dès l’arrivée du patient à l’hôpital, d’identifier les professionnels de ville qui assurent sa prise en charge. La CPTS veille à l’appropriation de l'outil E-PARCOURS pour favoriser la saisie et le partage des informations nécessaires à la coordination.
Établissement et transmission systématisée d’une lettre de sortie par le Centre Hospitalier, conforme aux attentes de l’ensemble des professionnels de santé et de l’HAS, et remise au patient au moment de sa sortie.
Accompagnement dans la transition vers un DLU numérique transmis directement à l’hôpital, remplaçant le format papier pour une communication plus rapide et fiable.
Anticiper les Prescriptions de sortie particulière, notamment le matériel (lien hôpital > Officine de ville). Fluidifier la communication de l’ordonnance de sortie, auprès du MT et de l’IDEL assurant le suivi à domicile en post hospitalisation.
Développement d’alertes via E-PARCOURS pour informer le cercle de soins 24 à 48 heures avant la sortie effective, afin d’anticiper et d’organiser le retour à domicile ou en EHPAD.
Renforcer l’exercice coordonné entre les professionnels de santé constituant le cercle de soins du patient âgé ainsi que leur formation, afin d’optimiser le repérage de la fragilité et le risque de décompensation. Convergence au niveau du médecin traitant, dans un objectif de prévention de la dépendance.
