Autonomie, dignité et qualité de vie
Le territoire de la CARF est marqué par un vieillissement démographique important, bien au-delà des moyennes régionale et nationale. Avec un indice de vieillissement moyen de 192 (plus du double de la moyenne PACA à 95,7), plusieurs communes présentent une part de population âgée (75 ans et plus) particulièrement élevée, notamment Moulinet, La Brigue, Tende, Saorge et Fontan.
Cette réalité s’accompagne de défis majeurs dans l’accès aux soins, notamment :
- Une difficulté croissante à trouver un médecin traitant, couplée à une fragilisation du maillage territorial médical qui pénalisent notamment les personnes âgées limitées dans leurs capacités de déplacement, engendrant de potentielles ruptures de parcours.
- L’offre de médecine générale sur le littoral de la CARF est confrontée à une forte tension, avec près de 45 % des généralistes âgés de plus de 60 ans et un départ à la retraite imminent d’environ 30 % des praticiens. La faible dynamique d’installation de jeunes médecins accentue les risques de déséquilibre de l’accès aux soins, notamment à Menton.
- Difficulté sur la répartition du zonage des professionnels de santé, par exemple bien que les chiffres indiquent une surdotation en IDEL sur le littoral de la CARF, on observe un manque d’homogénéité dans leur répartition géographique
- Le territoire de la CARF souffre d’une carence en visite à domicile de kinés
- Des freins économiques à la prise en charge des patients âgés : Certaines structures payantes (ADMR) affichent des tarifs perçus comme prohibitifs par les personnes âgées qui freinent l’accès à ces services d’aide à domicile
Ces problématiques renforcent les risques de rupture de parcours, la perte d’autonomie, et retardent l’accompagnement nécessaire pour préserver la qualité de vie des seniors. Dans ce contexte, la CPTS de la Riviera Française œuvre pour renforcer le suivi des patients fragiles à domicile, fluidifier leur parcours de santé et favoriser la prévention des risques (chutes, fragilité, sorties d’hôpital). Elle promeut de nouveaux modes de coopération pluriprofessionnels, encourage le partage d’information entre tous les acteurs du maintien à domicile et développe l’articulation avec les hôpitaux de proximité afin d’accompagner durablement les professionnels et d’assurer une prise en charge coordonnée et sécurisée.
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La création de groupes et de réunions pluri professionnels orientés sur la Qualité, la Pertinence et la Cohérence de la prise en charge autour du maintien et retour à domicile du sujet âgé :
- Constitution d’un groupe de travail sur la préparation et la sortie d’hospitalisation avec les principaux acteurs du maintien à domicile (DAC, CH, CCAS, HAD, PS libéraux, partenaires du maintien à domicile)
- Organisation de réunions trimestrielles portant sur l’amélioration du parcours des patients âgés passant par les urgences avec un RAD (articulation ville/hôpital,création d’un schéma organisationnel)
- Organisation de RETEX soins palliatifs, pour développer l’accompagnement des fins de vie à domicile, en lien avec le C3S et la HAD
La création d’un kit d’outils destiné à informer et sensibiliser les professionnels de santé, comprenant des fiches réflexes pour l’accompagnement de patients en soins palliatifs, de patients handicapés vieillissants et de patients polypathologiques.
Ce kit inclut également des outils « tout âge, toute pathologie » tels que des formulaires d’adressage, des grilles de repérage de la vulnérabilité, des outils d’évaluation multidimensionnelle ainsi que des outils d’observation des parcours complexes.
Enfin, l’information sur les cotations possibles à domicile pour les médecins traitants sera diffusée et relayée via les bulletins électroniques édités par la CPTS.
Soutien au déploiement d’E-Parcours auprès des acteurs du domicile, en cohérence avec le rétro planning de déploiement régional E-Parcours PACA.
L’action comprend l’organisation de sessions de présentation de la plateforme, en présentiel ou en visioconférence, destinées aux acteurs du maintien à domicile et de la gestion de cas. Ces sessions visent à les familiariser avec les fonctionnalités clés de l’outil et à favoriser leur intégration au Cercle de soins numérique.
L’objectif est de capitaliser sur le numérique pour fluidifier l’articulation avec l’hôpital et améliorer le suivi du patient âgé.